يعاني واحدٌ من كل أربعة أشخاص ثقبًا في قلبه. هل عليه أن يخضع إلى عملية جراحية ليحل هذه المشكلة؟ الإجابة ليست بالبساطة التي قد تبدو عليها.

في صباح يوم شتوي تلبدت سماؤه بالغيوم في وقتٍ سابقٍ من هذا العام، كانت ليديا لاركن — البالغة من العمر ٣٧ عامًا — في مطبخ منزلها تستعد لتصطحب كلبَيها إلى الخارج، عندها شعرت فجأة بالدوار، ثم غلب عليها شعور بالغثيان وفقدت توازنها وسقطت أرضًا.

شعرتْ بالذعر فمشت بتعثُّر حتى حجرة النوم وأيقظت زوجها الذي أحضر سيارة الإسعاف. ظن المسعفون أن ليديا ربما تعاني من سكتة دماغية. وفي المستشفى أكد التصوير بالرنين المغناطيسي هذا التشخيص البغيض.

كانت ليديا في حيرة من أمرها؛ فهي موفورة الصحة، لا تعاني السمنة ولا تدخن، وكانت اختبارات ضغط دمها على ما يرام. تقول: «لقد فقدتُ أمي للتوِّ بسبب سرطان الثدي ولم أخلع ثياب الحداد بعد. لقد شعرت أنه من غير المنصف أن يكون حظي بهذا السوء.»

إلا أنه بعد بعض الفحوص ذهب الأطباء إلى أن لديهم تفسيرًا لحالتها: كانت ليديا تعاني ثقبًا في قلبها.

من المثير للدهشة أن شخصًا من كل أربعة أشخاص يعيش بيننا وهو يعاني النوع نفسه من الخلل في القلب. وهذا الأمر مرتبط بالسكتات الدماغية والصداع النصفي وانخفاض الضغط لدى الغوَّاصين وربما مشكلات أخرى. يستطيع الجراحون إصلاح الثقب من هذا النوع بسهولة نسبية؛ لذا من المفترض أن يخضع أي شخص معرَّض لهذا الخطر لإجراء العملية الجراحية، أليس كذلك؟ هذا ما لا يستطيع الأطباء الاتفاق عليه؛ فيشير البعض إلى أن العملية قد يكون ضررها أكثر من نفعها.

تعافت ليديا — التي تعيش في دبلن بجمهورية أيرلندا — بسرعة إلى حدٍّ ما من السكتة الدماغية، إلا أنها تحيرت بشدة بشأن قرار خضوعها لجراحة تصحيحية، وفي الوقت نفسه كانت تخشى من أن يكون احتمال الإصابة بسكتة دماغية أخرى قريبًا، فتقول: «لقد قضيت الأيام وأنا أتخيل الجلطات وهي تزحف إلى دماغي، وقضيت اللياليَ وأنا أجلس منتصبة غير قادرة على النوم.»

كانت ليديا تعاني، مثل آخرين، من ثقب في الجدار الذي يفصل بين حجرتَي القلب العلويتين. يحتمل ألا يسبب هذا أي ضرر لمعظم الناس، لكن لا يوجد سبيل للتأكد إن كان سيسبب مشكلة.

ما سبب شيوع مثل هذا الخلل بالقلب الذي يُحتمل أن يكون مهلكًا؟ اتضح أنه يرجع إلى وقت وجودنا داخل الرحم، عندما تسلك الدورة الدموية مسارًا مختلفًا. لدى البالغين يرسل الجانب الأيمن من القلب الدمَ إلى الرئتين حيث يستخلص الأكسجين، أما الجانب الأيسر فيرسل الدم المحمَّل بالأكسجين إلى كل أعضاء الجسم الأخرى. إلا أن الطفل قبل أن يولد لا يستخدم رئتيه من أجل التنفس؛ إذ يحصل على كل الأكسجين الذي يحتاج إليه عن طريق المشيمة؛ لذا يوجد في قلب الجنين فتحة بين الغرفتين العلويتين اليمنى واليسرى، تُعرف باسم الثقب البيضاوي، من أجل تجنب المرور بالرئتين.

عندما يولد الطفل ويستنشق الهواء لأول مرة، تغلق سديلةٌ الفتحةَ، على الأقل لدى معظم الناس؛ إذ يظل الثقب مفتوحًا لدى ١ من كل ٤ أشخاص منَّا، إما طوال الوقت، أو أنه يُفتح على مصراعيه — الأكثر شيوعًا — عند ارتفاع الضغط في الصدر، مثلما يحدث عند نوبة من السعال، أو بذل جهد من أجل التبرز، أو رفع شيء ثقيل. يُعرف هذا الثقب باسم الثقب البيضاوي المفتوح.

ذهب الأطباء لوقتٍ طويل إلى أن هذا يمكن أن يسبب مشكلات؛ حيث إنه يسمح لأشياء بالتسلل عبر الفتحة بدلًا من حجبها بواسطة شبكة الشعيرات الدموية الدقيقة الموجودة في الرئتين، مثل الجلطات الدموية. فالجلطات الصغيرة التي تعلق في الرئتين تذوب دون التسبب في ضرر، لكن إذا تمكَّنت جلطة دموية من تجنُّب المرور بالرئتين، فربما تستقر داخل أحد الأوعية الدموية في مكان آخر في الجسم، ربما في المخ (انظر الشكل). وتعد إعاقة تدفق الدم إلى المخ من أكثر الأسباب شيوعًا للسكتة الدماغية.

طريق إلى المتاعب

يعاني بعض الناس ثقبًا بين حجرتَي القلب العلويتين، وهو يرجع إلى وقت وجودنا داخل الرحم.

الدم الذي يتسرب عبر الثقب الموجود بالقلب يتجنب المرور بالرئتين؛ حيث لا يُسمح عادةً لجلطات الدم الصغيرة بالمرور. يعني هذا أن هذه الجلطات قد ينتهي بها الحال إلى الوصول بدلًا من هذا المخ؛ حيث يمكن أن تسبب سكتة دماغية.

والسكتات الدماغية إحدى مشكلات الصحة العامة الكبرى؛ فواحد من بين خمسة أشخاص تقريبًا سيعاني سكتةً دماغية خلال فترة حياته، كما أنها السبب الرئيسي للإعاقة في الغرب. في ٤ حالات من أصل ١٠ لا يستطيع أي شخص معرفة السبب في حدوث السكتة الدماغية؛ بمعنى أن يكون الفرد صغير السن نسبيًّا — أي تحت سن ٥٥ من وجهة نظر الأطباء — وليس لديه أي عوامل خطر واضحة. هل يمكن لبعض هذه السكتات الدماغية المجهولة السبب أن يحدثها ثقب في القلب؟

بدأت الأدلة على هذه الفكرة تظهر في تسعينيات القرن العشرين؛ حيث أشارت دراسات عدة إلى أن هذا الخلل موجود لدى ما يتراوح بين ٤٠ و٦٠ في المائة من الذين عانَوْا من سكتة دماغية مجهولة السبب، تذكر أن ٢٥ في المائة فقط من إجمالي عدد السكان لديهم ثقب بيضاوي مفتوح. «هذا يشير إلى أن الثقب البيضاوي المفتوح يلعب دورًا، بشكلٍ ما.» على حد تعبير أنتوني رود، طبيب متخصص في السكتات الدماغية بمستشفى جايز آند سانت توماس بلندن، والطبيب الشهير المعالج للسكتات الدماغية بهيئة الخدمات الصحية الوطنية بالمملكة المتحدة.

يسهل اكتشاف الثقب البيضاوي المفتوح بمجرد أن تشك في احتمال وجوده؛ إذ يجري حقن وريد في ذراع المريض بمحلول به فقاعات صغيرة للغاية بحيث لا تسبب أي ضرر. تنتقل الفقاعات المجهرية إلى القلب حيث يمكن تصويرها باستخدام الموجات فوق الصوتية. يُطلب من المرضى كتم أنفاسهم وأن يحزقوا من أجل إجبار السديلة أن تُفتح. إذا أمكن رؤية الفقاعات وهي تمر بالرئتين، فإن كل شيء على ما يرام. لكن إذا ذهبت إلى الجانب الأيسر من القلب، فهذا عادةً يشير إلى وجود ثقب بيضاوي مفتوح.

عند اكتشاف وجود ثقب في عضو مهم مثل القلب، فإن الاستجابة الطبيعية تكون العثور على طريقةٍ لسده. كان هذا يستلزم عادةً إجراء جراحة قلب مفتوح، لكن ابتُكرت بعد ذلك أجهزة يمكنها إغلاق الثقب دون الاضطرار إلى فتح الصدر.

يشبه هذا الجهاز شكل شمسية صغيرة، ويتم إدخاله في وريد موجود في منطقة الأربية، ويتم إيصاله إلى القلب بواسطة سلك، ثم يُفتح ويُترك في مكانه ويتم سحب السلك. في النهاية، ينمو النسيج فوقه، فيؤدي إلى غلق السديلة.

مع زيادة الثقة في أمان عملية غلق الثقب البيضاوي المفتوح، أصبح يُنصح بها لأعداد متزايدة من الذين عانَوْا سكتةً دماغية مجهولة السبب، على أمل التقليل من فرصة إصابتهم بسكتة دماغية أخرى. وهذا إما أن يكون بديلًا أو مصاحبًا للعلاج الأساسي بأدوية سيولة الدم أو علاجًا آخر بالأدوية.

إلا أنه على عكس الأدوية، لم تُجرَ أي تجارب لتُظهر أن العملية الجراحية ستحقق هذا الهدف، واختلفت آراء الأطباء بشأن عدد مرات إجرائها، كما لا يزال عليه الحال اليوم. أكثر المتحمسين لها هم أطباء القلب الذين يجرونها؛ ربما بسبب تأثرهم الشديد بعلاقاتهم الوطيدة بصانعي هذه الأجهزة. يقول مايكل شيك، طبيب أمراض عصبية بمركز جامعة لويولا الطبي في مايوود، إلينوي: «إن أطباء القلب التدخليين يكونون بطبيعة الحال في طليعة المستخدمين لهذه التكنولوجيا الجديدة الرائدة. ربما يكون بعضهم متحمسًا قليلًا لإصلاح خلل دون طرح كل الأسئلة المناسبة.»

سرعان ما أصبحت عملية غلق الثقب خيارًا للغواصين أيضًا، وذلك عقب الأبحاث التي أظهرت أن الأشخاص المعرضين لانخفاض الضغط تزيد احتمالات أن يعانوا وجود سديلة كبيرة أو مفتوحة على نحوٍ دائم. يصاب الغواصون بهذه الحالة عندما تتكون فقاعات من النيتروجين في الدم مع صعودهم لأعلى؛ مما يؤدي إلى متلازمة تتراوح من الحكة وألم المفاصل إلى الإصابة بسكتات دماغية وشلل.

عادةً ما يخرج النيتروجين عبر الرئتين تدريجيًّا ما دام الغواص يصعد ببطء كافٍ. إلا أنه لدى من يعانون الثقب البيضاوي المفتوح، قد تتجنب الفقاعات المرور بالرئتين؛ مما يزيد من احتمال الإصابة بانخفاض الضغط، أو حتى الإصابة بسكتة دماغية، على سبيل المثال، والغواص يصعد بصعوبةٍ سلمًا وهو يحمل معداته المبللة. يقول بيتر ويلمزهيرست، طبيب قلب يعمل بمستشفيات شروزبري الملكية بالمملكة المتحدة، والذي قاد البحث: «كلما زاد عدد الفقاعات التي تتجنب المرور بالرئتين، زاد الضرر الذي يعاني منه الغواص» (دورية كلينيكال ساينس، المجلد ٩٩، صفحة ٦٥).

يُشتبه أيضًا في أن الثقوب البيضاوية المفتوحة تسبب الصداع النصفي، خاصة النوع المصحوب باضطرابات غريبة في الرؤية تُعرف باسم النَّسَمَة. والذين يصابون بصداع نصفي مصحوب بهذه النسمة يكون احتمال إصابتهم بثقب بيضاوي مفتوح في القلب ضِعْفَ احتمال إصابة غيرهم من الأفراد، ويكون احتمال إصابتهم بثقب كبير أكثر بستة أضعاف.

رغم أن سبب الصداع النصفي غير معروف، فإن النظرية تقول إن الثقب البيضاوي المفتوح يسمح لشيء في الدم بتجنب المرور عبر الرئتين والوصول إلى المخ. وجد الأطباء أن الصداع النصفي المصحوب بالنسمة يختفي لدى من ينغلق لديهم هذا الثقب لأسباب أخرى؛ لذا جرى الإعداد لتجربة على من يعانون صداعًا نصفيًّا، قام بتمويلها صانع جهاز جديد لغلق الثقب يحمل اسم «ستارفلكس». كانت هذه أول تجربة كبرى يجري إعدادها من أجل اختبار غلق الثقب البيضاوي المفتوح مقارنةً بمن أجرَوْا عملية زائفة؛ حيث يحصل المرضى على مخدر كلي ويتم إحداث جُرح في أجسامهم، لكن دون زرع أي جهاز.

في الواقع كانت واحدة من أوائل التجارب الكبرى على الإطلاق التي تضم مجموعة بديلة مثل هذه؛ حيث لم يعلم المرضى والأطباء الذين قيَّموا النتائج بما إن كان المرضى قد خضعوا لعملية حقيقية أم لا. لقد كان يُنظر إليها على أنها سابقة لعصرها من حيث كونها اختبارًا حقيقيًّا للعملية.

إلا أن أقل ما يقال عن النتائج أنها لم تكن بالمستوى المرجو؛ فلم يفشل الجهاز فحسب في جعْل الإصابة بالصداع النصفي تتوقف، بل تسبب أيضًا في ارتفاع معدلات الإصابة بمشكلات القلب على نحوٍ أكبر من المتوقع جراء هذه العملية؛ فلدى حالتين أصبح الجهاز يتحرك بحرية داخل القلب، وهو ما قد يكون أمرًا مميتًا.

كانت التجربة أيضًا محور قضية تشهير بحق ويلمزهيرست، الذي كان أحد الباحثين الأساسيين؛ ففي مؤتمر عن طب القلب، قال ويلمزهيرست لأحد المراسلين إنه لدى بعض المرضى ربما لم يُغلِق الجهازُ بالكامل الثقبَ البيضاوي المفتوح، وإنه توجد أخطاء أيضًا في طريقة تصميم التجربة. رفعت الشركةُ المصنعة لجهاز «ستارفلكس» شركةُ «إن إم تي ميديكال» دعوى قضائية، في قضية ساعدت في تشجيع الحملة المستمرة من أجل إصلاح قانون التشهير في المملكة المتحدة.

لحسن حظ ويلمزهيرست، تعرضت الشركة إلى الإفلاس قبل أن تنظر المحكمةُ القضيةَ. وبالنسبة إليه ألقى هذا الفشل الضوء على مبدأ مهم، فيقول: «نحن بحاجة إلى أن نضع في اعتبارنا كلًّا من منفعةِ وخطرِ غلقِ الثقب؛ فكثيرًا ما توجد منفعة ضئيلة أو لا توجد على الإطلاق، ويكون الخطر كبيرًا.»

وفوق كل شيء، لا توجد عملية جراحية آمنة بالكامل؛ فخلال غلق الثقب البيضاوي المفتوح ثَمَّةَ نسبة تقدَّر بواحد في المائة لحدوث مضاعفات. قد تتمثل هذه المضاعفات في كدمات أو تضرر للأوعية الدموية أو القلب، أو مغادرة الجهاز مكانه. بل وهناك احتمال أن تتسبب العملية في حدوث سكتة دماغية أخرى، هذا إن انتقلت جلطة دموية أو فقاعة هوائية عبر الثقب البيضاوي المفتوح مع إدخال الجهاز فيه.

دون تصريح رسمي!

تلقي تجربة الصداع النصفي الضوء أيضًا على مشكلات أكثر اتساعًا في صناعة الأجهزة الطبية. فعلى عكس شركات الأدوية، لا يجب على مصنِّعي الأجهزة الطبية إثبات أن أجهزتهم فاعلة قبل تسويقها في أوروبا، فما عليها إلا أن تنجح في اختبارات السلامة الأساسية.

في الولايات المتحدة، يجري تنظيم الأجهزة الطبية على نحوٍ مشابه لتنظيم الأدوية، إلا أنه يشيع استخدامها «دون تصريح رسمي»؛ أي دون أن تمر بعملية الاعتماد الرسمية لهذا النوع المحدد من العمليات. ويتحمس الأطباء في الولايات المتحدة للتدخلات الجراحية أكثر من نظرائهم في المملكة المتحدة بوجهٍ عام؛ مما قد يساعد في تفسير سبب إجراء الأطباء الأمريكيين نحو ٨ آلاف عملية غلق للثقب البيضاوي المفتوح في السنة، الرقم الذي يزيد على عشرة أمثال عدد العمليات التي تُجرى في المملكة المتحدة، رغم أن عدد السكان خمسة أمثال عدد سكان المملكة المتحدة وحسب.

إن أفضل طريقة لقطع الشك باليقين بشأن مخاطر هذه العملية ومنافعها هي إجراء المزيد من التجارب العشوائية؛ ففي الوقت الذي انهارت فيه ليديا في مطبخها، في شهر يناير الماضي، لم تكن قد نُشرت إلا تجربة واحدة على مرضى السكتة الدماغية، باستخدام جهاز «ستارفلكس». لم تكتشف هذه الدراسة اختلافًا واضحًا بين معدل الإصابة بسكتات دماغية لاحقة عقب إجراء الجراحة أو العلاج بالأدوية، رغم وجود انتقادات موجهة لتصميم الدراسة أشارت إلى أنها ربما تكون قد قللت من شأن منافع التدخل الجراحي.

طبيب الأمراض العصبية المعالج لليديا أخبرها أنه كان ينتظر بشغفٍ نتائج التجارب التي تستخدم أجهزة أخرى، لكن في غضون هذا أوصى بإجرائها للعملية. تقول: «لم أدرِ ماذا أفعل!»

منذ ذلك الحين نُشرت نتائج تجربتين أخريين، لكنها لم تساعد في شيء، بل إن أكثرهما ملاءمة كان يمكن اعتبارها دليلًا مؤيدًا ومضادًّا لهذه العملية في الوقت نفسه، بناءً على الطريقة التي تجرى بها معالجة الأرقام. يقول طبيب الأمراض العصبية كلاي جونستون بجامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو: «إذا كان جهاز غلق الثقب البيضاوي المفتوح دواءً، كنا ببساطة سنبتعد عن استخدامه.»

عبَّر الأطباء عن إحباطهم بسبب عدم إجراء تجارب أكبر من البداية؛ فكان هذا سيؤدي إلى وجود بيانات في الوقت الحالي من آلاف العمليات، بدلًا من المئات. يقول براين كلاب، طبيب القلب بمستشفى جايز آند سانت توماس: «كانت ستتوافر لدينا معلومات أكبر للحكم على ما إذا كان غلق الثقب البيضاوي المفتوح القرارَ الصائب أم لا، وإذا كان كذلك، فلدى أيٍّ من المرضى.»

سيستغرق الأمر بضع سنوات أخرى حتى تأتيَ النتائج من تجربتين أخريين. في تلك الأثناء، كل ما يستطيع الأطباء القيام به هو محاولة التأكد من أن هذه العملية لن تُجرى إلا على من هم في أشد الحاجة إليها، وهذا من خلال سؤال المرضى بإمعان لمعرفة إن كان لديهم أي عوامل خطر أخرى ربما تكون السبب في إصابتهم بالسكتة الدماغية. يقول ويلمزهيرست: «أستغرق وقتًا أطول بمرتين أو ثلاث لأقرر غلق ثقب بيضاوي مفتوح من الوقت الذي أستغرقه في قرار إجراء العملية.»

في المملكة المتحدة، تقول الإرشادات الرسمية حاليًّا إن العملية يجب ألا تُجرى إلا في بضعة مراكز متخصصة تحتفظ بسجلات جيدة؛ حتى يسهل تجميع كل البيانات. يقول روب هندرسون، طبيب القلب بمستشفيات جامعة نوتنجهام: «بينما لن تكون هذه تجربة عشوائية، فإنه سيمكنها إخبارنا المزيد عن نوع الأفراد الذين يخضعون للعملية ونتائجهم.»

بالطبع كانت ليديا ستسعد بوجود المزيد من المعلومات، لكنها في النهاية قررت إجراء العملية. تقول: «لقد كنت خائفة للغاية؛ لذا شعرت بأن ليس لديَّ خيار سوى الإقدام على هذه الخطوة وغلق الثقب.» لحسن الحظ في حالتها لم تكن هناك مضاعفات ونجحت العملية. تسير حاليًّا ليديا ٥ كيلومترات يوميًّا على الشاطئ دون أن تعانيَ من أي مشكلات، وهي مقتنعة بأنها قامت بالأمر الصائب.

إلا أن حالة واحدة لا يمكن أن تعلمنا أي دروس يمكن تعميمها؛ فنحن بحاجة إلى أدلة مؤكدة من تجارب أكبر وأفضل. يقول كلاب: «لا نريد أن نبدأ في غلق الثقوب البيضاوية المفتوحة لمجرد أنها موجودة. أنا أعتقد أنه من الأفضل بوجهٍ عام إمعان التفكير بخصوص هذا الأمر.»